Сахарный диабет: поражение глаз

Сахарный диабет и его осложнения на сегодняшний день по данным Всемирной организации здравоохранения входит в тройку таких заболеваний как сердечно - сосудистые и онкологические заболевания, ведущих к инвалидизации и смерти.

Одним из осложнений  этого заболевания является поражение глаз. Инвалидность по зрению вследствие изменений, вызванных сахарным диабетом занимает одно из ведущих мест в структуре глазной инвалидности. 

Глаза, наряду с почками, сердцем, головным мозгом, сосудами нижних конечностей является органом-мишенью сахарного диабета. Наиболее грозным для глаз является поражение сосудов сетчатки, которые как в эффекте домино ведет за собой другие изменения  глаз. Начнем по порядку. 

Как не парадоксально звучит, но часто именно офтальмологи первыми выявляют сахарный диабет.

1. Насторожить могут частые воспалительные заболевания век (блефариты, ячмени, мейбомеиты и т.п.). Веки очень редко болят сами по себе, состояние век отражает состояние общего здоровья, в том числе иммунной системы.

При сахарном диабете иммунитет снижается, и веки начинают часто болеть. Вывод: если  у пациента частые воспалительные заболевания придаточного аппарата глаз - следует проверить пациента на наличие сахарного диабета. Конечно же, не все пациенты с воспалением в этой зоне должны иметь данный диагноз, но провериться нужно обязательно! 

2. Так называемая  "сахарная катаракта". Это состояние возникает значительно позднее и "стаж" сахарного диабета должен быть достаточно большой. Эту катаракту от обычной возрастной катаракты отличает ее вид (как снежинка), который можно увидеть при офтальмологическом осмотре. Помочь здесь может только оперативное лечение - удаление катаракты. 

Раньше сахарный диабет являлся противопоказанием для установки ИОЛ - интраокулярных линз ( искусственный хрусталик) после удаления катаракты. В настоящее время пациентам успешно и с хорошим результатом такие линзы ставят. Это стало возможным внедрение в практику микрохирургических методик и использование такого метода экстракции катаракты  как факоэмульсификация (ФЭК). Удаление катаракты происходит через 2 микро разреза (даже можно сказать, что два прокола) и с помощью ультразвука мутный хрусталик подвергается фрагментации и удалению из капсульного мешка этих фрагментов. Затем через эти же проколы с помощью специальных инструментов вводится ИОЛ, расправляется в глазу и пациент снова видит мир ярким и красочным. 

3. Еще одно и наиболее грозное осложнение сахарного диабета, представляющее опасность для зрения и даже может привести к потере глаза - это диабетическая ангиоретинопатия.

Все начинается с минимальных изменений сосудов сетчатки в их конечных, самых тоненьких сосудах. Стенка сосуда начинает растягиваться, расширяться и появляются, так называемые, микроаневризмы. Это стадия ангиопатии, когда сетчатка еще не изменена  и все изменения пока  обратимы.

Если сахарный диабет не компенсирован, то изменения  нарастают, сосуды продолжают расширяться, стенка измененного сосуда тонкая, неполноценная и часть плазмы  из сосуда начинает "выходить" в окружающую сетчатку. Ее структура меняется, кроме того такой сосуд не может полноценно питать окружающую его сетчатку и та в свою очередь начинает изменяться. Появляются "твердые и "мягкие" экссудаты, сетчатка начинает "голодать", а те сосуды, которые в ней не могут ее "прокормить". Это стадия препролиферативной диабетической ретинопатии. 

Далее на измененной сетчатке начинают появляться новообразованные сосуды, которые неполноценные, тонкостенные, они рвутся, из них часто могут быть кровоизлияния, которые при рассасывании формируют рубцы и функционально не работающие участки пролиферации (разрастание патологической ткани). Формируются тяжи между сетчаткой и стекловидным телом, но  даже патологическую ткань  надо питать и снова еще в большем объеме разрастаются новообразованные сосуды. И  все начинается снова (кровоизлияние,  рубцовые  изменения, новообразованные сосуды и снова кровоизлияния). На фоне этих тяжелый изменений сетчатка начинает погибать и зрение снижается,  с каждым новым кровоизлиянием изменения все тяжелее. Может произойти отслойка сетчатки, кровь, которая находится вне сосудов, снижает прозрачность стекловидного тела. Сосуды могут расти не только в сетчатке, но в других отделах глаза, например в области дренажной системы глаза,что приводит к вторичной глаукоме. Вследствие всех этих изменений глаз может не только ослепнуть, но и погибнуть как орган. Формируется субатрофия - это последняя, пролиферативная стадия диабетической ретинопатии.

Основное лечение - это компенсация сахарного диабета, не допустимы резкие падения и подъемы глюкозы в крови. Коррекция лечения должна быть проведена  своевременно и под контролем врача-эндокринолога. 

До момента появления изменений в сосудах сетчатки и на самой сетчатке врач-офтальмолог осматривает пациента 1 раз в год. Если изменения появились, то от степени поражения зависит и кратность осмотров от 1 раза в 6 месяцев до ежемесячного осмотра. Все решает врач-офтальмолог индивидуально. Если уже был выставлен диагноз диабетической ангоретинопатии, то тактику лечения разрабатывает лечащий врач, и он же решает, когда требуется консультация офтальмолога-ретинолога. Самое главное - вовремя направить к этому специалисту и уже он будет принимать решении о дальнейшем плане лечения.

Основным методом лечения диабетической ретинопатии было и остается  лазерное лечение. Этот метод позволяет остановить рост новообразованных сосудов, а если вовремя "поймать" начало патологического процесса, то и предотвратить рост этих сосудов. Кроме того появился сравнительно недавно новый метод лечения  диабетической ретинопатии - это введение внутрь глаза в область стекловидного тела прямо непосредственно близко к сетчатке ("адресная доставка  лекарства"), так называемых, анти VEGF препаратов (торговые названия "Луцентис" и "Афлибирцепт"). Эти вещества способны  влиять на рост новообразованных сосудов и останавливать их. Кроме того  на фоне этого лечения уменьшается диабетический макулярный отек. Это состояние, когда отекает сетчатка в центральной зоне и происходит постепенное разрушение нейронов сетчатки, что в свою очередь ведет к снижению центральной остроты зрения. Эти вещества сейчас очень широко изучаются и нашли применение не только в офтальмологии. Результаты лечения обнадеживают, но их большой недостаток - это высокая цена. Одна инъекция такого препарата стоит от 30 до 36 тысяч рублей, а нужно их не менее 3-5 с интервалом в месяц, далее курс может быть продолжен. К большому сожалению, этот вид лечения  только пока на платной основе и в систему ОМС  не входит.

Также сейчас на вооружении у офтальмологов появились такие методы высокотехнологической медицинской помощи  как витриоретинальные вмешательства  с заменой части измененного стекловидного тела на силиконовое масло или специальные инертные газы. Проводится рассечением и удалением тракций и пролиферативной ткани. Одномоментно с этим вмешательством проводят и эндоскопическое лазерное лечение. Направляет на это лечение жителей города Красноярска и края наш  глазной центр, там же и проводятся это лечение. В особо тяжелых случаях пациенты направляются по квоте в головные учреждения (Москва, Иркутск, Новосибирск).

В случае подъемов внутриглазного давления  назначаются современные гипотензивные препараты, о том какой препарат или их комбинации решает ваш лечащий врач. Если развилась вторичная глаукома и медикаментозная терапия не помогает, то пациент направляется или на лазерное лечение  глаукомы, или на хирургическое лечение. 

Всех особенностей заболеваний глаз при сахарном диабете в одной статье рассказать сложно. Этот обзор очень сжато дает представлении о том "когда глазам не сладко" (так называется цикл статей ведущих офтальмологов -диабетологов страны). 

В заключении хочется сказать, что сахарный диабет не приговор, а образ жизни! 

Правильная коррекция нарушения углеводного обмена, строгое соблюдение рекомендаций врача, диета, самоконтроль показателей глюкозы в крови, контроль гликированного гемоглобина в крови не реже 1 раза в 3-6 месяцев (стремиться нужно к показателям не выше 6.0- 6.5 ммоль\л), активное участие самого пациента в лечении и коррекции своего заболевания (активный образ жизни, отказ от вредных привычек, коррекция артериального давления, если имеются нарушения, четкое понимание своего состояния и возможных последствий и отдаленных  осложнений) помогут избежать очень серьезных проблем в дальнейшей жизни. 

Лечение сахарного диабета,  профилактика его осложнений  невозможно без участия самого пациента, его родных и близких!

Помнит, что ваше здоровье в первую очередь в ваших руках, а сотрудники нашей клиники  всегда готовы прийти Вам на помощь!

С наступающим Новым Годом!