Заявление на предоставление справки об оплате медицинских услуг на налоговый вычет

Если ФИО налогоплательщика менялись просьба указать также старые данные.

Пациент

ВНИМАНИЕ! Для каждого пациента необходимо оформить индивидуальное заявление

Документ

Паспорт
Свидетельство о рождении

Серия и номер

Кем выдан

Дата выдачи

Требуется копия договора об оказании платных медицинских услуг (только для периода 2022/2023):

Да
Нет

Способ получения пакета документов

На электронную почтуАдрес электронной почты** Я понимаю, что электронная почта не является надежным каналом и передаваемая информация может стать известна третьим лицам. За взлом почтового ящика, утечку информации и неполучение отправленной информации ООО «Добрый Доктор» ответственности не несет.

Лично в клинике (потребуется паспорт налогоплательщика)

Согласен на обработку персональных данных. Ставя отметку, я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законом №152-ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 и принимаю условия Пользовательского соглашения

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СПРАВКИ ОБ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ НА НАЛОГОВЫЙ ВЫЧЕТ

Выберите налоговый период

Налогоплательщик

Пациент

Способ получения пакета документов

Быстрые ссылки

Рабочее время

Контакты